2006成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（二）

细雨润物

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细雨润物 2010-06-08 21:10 | 只看楼主 树型| 收藏| 小中大 1 ^#

2006成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（二）

（接上）
组织氧代谢
严重感染与感染性休克时局部组织灌注及氧代谢改变往往发生较早监测局部组织灌注状态与传统的容量、压力、血氧等指标相比对于早期诊断、判断治疗效果与预后更为重要。
胃肠道血流低灌注导致黏膜细胞缺血缺氧H释放增加与CO2积聚消化道黏膜pH值(pHi)是主要反映组织细胞氧合状况的指标而PtCO2的监测较pHi更为直接、精确。研究显示严重创伤病人24小时连续监测pHipHi&ge7.30组生存率明显高于pHi<7.30组pHi<7.30持续24小时病死率可高达50。因此有学者认为以纠正pHi为治疗目标有助于改善感染性休克的预后。
但最近一项大样本前瞻性研究却显示即使维持胃黏膜pHi&ge7.30病死率也并未显著降低(38.5对39.6)。因此尽管测定pHi可了解组织氧合但能否作为感染性休克病人指导治疗的指标尚不确定。
有关黏膜内动脉CO2分压(PCO2)测定及黏膜-动脉PCO2差值(Pr-aCO2)监测判断感染性休克预后的研究显示在尚未有效复苏时该项指标不能评价预后而经早期复苏血流动力学稳定的重症病人死亡组黏膜PCO2 及Pr-aCO2明显高于生存组说明此时局部氧代谢状态与感染性休克病人预后密切相关。
近年来对休克病人局部氧代谢研究表明舌下PCO2与胃黏膜PCO2相关性很好且可通过OPS在床旁直接观察和实时监测不失为了解局部组织灌注水平指标的一个实用、直观的方法。
总之局部灌注与组织氧代谢监测可能成为今后更有效的休克监测与预后评估指标但目前的研究有待进一步深入特别是缺乏用其评价干预性治疗效果的大样本临床研究证据。
功能性血流动力学监测
严重感染和感染性休克是一种以血流分布异常导致组织灌注不足为特征的综合征。分布性休克要求容量补充充足以满足组织灌注需要但过度补液则可导致肺水肿降低感染性休克生存率这使血流动力学支持方案复杂化。因此往往不能依据单一监测指标来判断支持的目标或终点。另外临床监测结果与病人真实血流动力学状态之间存在差异给严重感染和感染性休克病人血流动力学状态分析判断及治疗反应评价带来困难。评价单一指标都有其局限性。
功能性血流动力学监测是指应用血流动力学监测各项指标结合病人生理状态提示机体现有和储备血流动力学情况从而指导治疗。它要求我们根据不同病人基础状态不同疾病疾病发展不同阶段与不同治疗方案的影响全面统一评判各种监测指标的价值和局限。
对于严重感染和感染性休克功能性血流动力学监测的意义在于强调需要全面、动态地评价心排血量是否符合机体氧需要从而优化治疗方案最终提高生存率。
对严重感染和感染性休克病人进行液体复苏时可应用血流动力学指标变化评价心脏对容量补充的反应性当反应性良好时继续补液将带来益处否则则增加肺水肿发生危险。
如自主呼吸的病人中心静脉压的动态变化是评价心脏对容量反应的较好指标当给予一定的容量负荷后中心静脉压(CVP)上升&le2 mmHg时提示心脏对容量反应良好可继续输液治疗。而对于正压通气病人CVP动态变化有时不能准确预测心脏对容量的反应此时应用每搏输出量变异度(SVV)与脉压变异度(PPV)则可能评价作用更好。
需要注意的是目前关于PPV报道多局限于外科手术后病人对严重感染或感染性休克病人的评估价值则有待进一步证实。亦有文献报道收缩压变异度(SPV)和dDown也是评价正压通气时病人心脏对容量的反应性的较好指标。近期有试验表明中心静脉压变化指数[Cvci()]也可以较好地评价心脏对容量的反应性。
这些临床实践体现了对严重感染和感染性休克病人进行血流动力学动态监测与恰当支持的全面理解。
推荐意见11:对于严重感染或感染性休克病人需动态观察与分析容量与心脏、血管的功能状态是否适应机体氧代谢的需要。(E级)
成人严重感染与感染性休克的血流动力学支持
早期液体复苏
对于严重感染病人保持循环稳定的最好治疗是早期复苏液体复苏初期目标是保证足够的组织灌注。一旦临床诊断感染或感染性休克应尽快积极液体复苏6 h内达到复苏目标:① CVP为8~12 mmHg② 平均动脉压>65 mmHg③ 尿量>0.5 ml/kg/h④中心静脉血氧饱和度(ScvO2)或混合静脉血氧饱和度(SvO2)>70。若液体复苏后CVP达8~12 mmHg而ScvO2或SvO2仍未达到70需输注浓缩红细胞使血细胞比容达30以上或输注多巴酚丁胺达到复苏目标。
按上述复苏目标Rivers等对263例病人进行一项前瞻性随机对照研究其中130例接受早期目标指导治疗(EGDT)133例接受常规治疗两组病人基本条件无差异EGDT组病死率30.5对照组46.5在同一时期EGDT组平均急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分明显降低(13.0±6.3对15.9±6.4)表明发生脏器功能不全者少。出院病人中EGDT组平均住院时间缩短3.8天EGDT还使突发心血管事件的比例下降50(绝对值减少10.7)。
全身组织乏氧可通过全身炎症反应综合征表现、乳酸水平来早期识别而不一定会有血压下降。当病人有全身炎症反应综合征表现且血乳酸>4 mmol/L提示严重组织乏氧应接受EGDT。严重感染病人单纯提高氧输送可能难以维持氧供和氧需平衡因此应尽量减少病人氧需求。机械通气、镇静、镇痛既可减少呼吸作功又能降低呼吸肌耗氧。接受机械通气的病人胸腔内压较高允许CVP达到12~15 mmHg腹内压高的病人也是如此。
液体复苏并不等同于持续输入液体。液体复苏是指早期容量扩充并要严密监测病人的反应。在这个时期要在短时间内输入大量液体但同时要严密监测病人反应以防止发生肺水肿。
对可疑低血容量病人可先快速补液:30分钟内输入晶体500~1000 ml或胶体300~500 ml并判断病人对液体复苏的反应(血压增高及尿量增多)及耐受性(有无血管内容量过负荷的证据)从而决定是否继续扩容。
同样是严重感染的病人其容量缺乏程度却大有不同随着静脉扩张和毛细血管渗漏大多数病人在最初24小时内都需要持续大量液体复苏入量明显多于出量此时不能再以入量/出量比来判断对液体的需求。
严重感染与感染性休克病人液体复苏时晶胶体的选择仍存在很大争议。目前关于感染性休克液体选择方面的多项研究显示晶体胶体临床应用对病人预后的影响并没有差异。严重感染和感染性休克病人选用生理盐水或白蛋白同样有效。胶体的渗透压高于晶体能更好地维持血管内容量。
推荐意见12:对严重感染与感染性休克病人应积极实施早期液体复苏。(B级)
推荐意见13:严重感染与感染性休克早期复苏应达到:CVP为 8~12 mmHg平均动脉压&ge65 mmHg尿量&ge0.5 ml/kg/h ScvO2或SvO2&ge70。(B级)
推荐意见14:在严重感染与感染性休克早期复苏过程中当CVP、平均动脉压达标而ScvO2或SvO2仍低于70可考虑输入红细胞悬液使红细胞压积&ge30和(或)多巴酚丁胺。(B级)
推荐意见15:复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。(C级)
血管活性药物和正性肌力药物
严重感染和感染性休克的初始治疗应为积极的早期目标指导性液体复苏既便在容量复苏的同时亦可考虑合并应用血管活性药物和(或)正性肌力药物以提高和保持组织器官的灌注压。必要时还应辅以应用低剂量的糖皮质激素。常用的药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素和多巴酚丁胺。
多巴胺(dopamine)
作为感染性休克治疗的一线血管活性药物多巴胺兼具多巴胺能与肾上腺素能&alpha和&beta受体兴奋效应在不同剂量下表现出不同的受体效应。
小剂量(<5 &mug/kg/min)多巴胺主要作用于多巴胺受体具有轻度血管扩张作用。
中等剂量(5~10 &mug/kg/min)以&beta1受体兴奋为主可以增加心肌收缩力及心率从而增加心肌做功与氧耗。
大剂量多巴胺(10~20 &mug/kg/min)则以&alpha1受体兴奋为主出现显著血管收缩。
既往认为小剂量(<5 &mug/kg/min)多巴胺还可以通过兴奋多巴胺受体而扩张肾和其他内脏血管增加肾小球滤过率起到肾脏保护效应。但近年来的国际合作研究提示小剂量多巴胺并未显示出肾脏保护作用。
去甲肾上腺素(norepinephrine)
去甲肾上腺素具有兴奋&alpha和&beta受体双重效应。兴奋&alpha受体作用较强通过提升平均动脉压(MAP)而改善组织灌注兴奋&beta受体作用为中度可升高心率和增加心脏做功但由于其增加静脉回流充盈和对右心压力感受器的作用可部分抵消心率和心肌收缩力的增加从而相对减少心肌氧耗。因此亦被认为是治疗感染中毒性休克的一线血管活性药物。常用剂量为0.03~1.5 &mug/(kg•min)剂量超过1.0 &mug/(kg•min)可因对&beta受体的兴奋加强而增加心肌做功与氧耗。
近年一些研究还报告对于容量复苏效果不理想的感染性休克病人去甲肾上腺素与多巴酚丁胺合用可改善组织灌注与氧输送增加冠脉、肾血流及肌酐清除率降低血乳酸水平不加重器官缺血。
肾上腺素(epinephrine)
肾上腺素由于具有强烈的&alpha和&beta受体双重兴奋效应特别是较强的&beta受体兴奋效应在增加心脏做功和氧输送的同时也显著增加氧消耗其促进组织代谢的产热效应也使组织乳酸生成增多升高血乳酸水平。因此目前不推荐作为感染中毒性休克一线治疗药物仅在其他治疗手段无效时才考虑尝试应用。
血管加压素(vasopressin)
已发现感染性休克病人血中血管加压素水平较正常显著降低。某些观察显示在感染中毒性休克病人中血管加压素通过强力收缩扩张的血管提高外周血管阻力而改善血流分布可升高血压和增加尿量。也有人推测其作用可能与抑制交感神经冲动及增益压力反射有关。血管加压素还可与儿茶酚胺类药物协同作用。由于大剂量血管加压素收缩血管作用极强使包括冠脉在内的内脏血管强力收缩甚至加重内脏器官缺血故目前多主张在去甲肾上腺素等儿茶酚胺类药物无效时才考虑应用且以小剂量给予(0.01~0.04 U/min)不需要根据血压调整剂量。临床上现有的药物主要是精氨酸加压素以及特利加压素。
多巴酚丁胺(dobutamine)
多巴酚丁胺具有强烈的&beta1、&beta2受体和中度的&alpha受体兴奋作用其&beta1受体正性肌力作用可使心脏指数增加25~50同时也相应使心率升高10~20而&beta2受体作用可降低肺动脉楔压有利于改善右心射血提高心输出量。总体而言多巴酚丁胺既可增加氧输送同时也增加(特别是心肌的)氧消耗因此在感染性休克治疗中一般用于经过充分液体复苏后心脏功能仍未改善的病人对于合并低血压者宜联合应用血管收缩药物。其常用剂量为2~20 &mug/(kg•min)。
肾上腺皮质激素
严重感染和感染性休克病人往往存在相对肾上腺皮质功能不足血清游离皮质醇正常或升高机体对促肾上腺皮质激素释放激素(ACTH)反应改变并失去对血管活性药物的敏感性。曾有学者主张根据机体接受ACTH刺激试验后血清皮质醇的变化区分&ldquo有反应组&rdquo与&ldquo无反应组&rdquo并将&ldquo无反应组&rdquo视为相对肾上腺功能不足建议补充肾上腺皮质激素。但近年来也有部分学者主张即使没有ACTH试验只要机体对血管活性药物反应不佳即可考虑应用小剂量肾上腺皮质激素。一般宜选择氢化可的松每日补充量不超过300 mg分3~4次给予持续输注。300 mg以上并未显示出更好的疗效。
推荐意见16:对于感染性休克病人血管活性药物应用必须建立在液体复苏治疗的基础上并通过深静脉通路输注。(E级)
推荐意见17:去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物。(B级)
推荐意见18:小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善内脏灌注的作用。(B级)
推荐意见19:对于儿茶酚胺类药物无效的感染性休克病人可考虑应用小剂量血管加压素。 (C级)
推荐意见20:对于依赖血管活性药物的感染性休克病人可应用小剂量肾上腺皮质激素。(C级)
成人严重感染与感染性休克的集束化治疗
血流动力学紊乱是严重感染和感染性休克最突出的表现。血流动力学支持是感染性休克重要的治疗手段目的是改善血流动力学状态、器官灌注逆转器官功能损害。作为严重感染治疗的主要组成部分早期目标性血流动力学支持治疗已证实能明显改善感染性休克病人预后。但除此之外其他一些重要治疗也显示出明显改善预后的效果。
规范严重感染及感染性休克的治疗落实建立在循证医学基础上的治疗指南对降低病死率具有重要意义。
早期目标性血流动力学支持治疗是严重感染及感染性休克治疗指南的关键性内容但还需同时联合其他有效治疗即形成一个联合治疗套餐称之为&ldquo严重感染的集束化治疗&rdquo(sepsis bundle)。
集束化治疗的目的一方面为了促进临床医生落实重症感染和感染性休克治疗指南的各项措施规范治疗行为另一方面也是为了提高严重感染及感染性休克治疗指南的可行性和依从性进一步达到落实指南和改善病人预后的目的。
所谓早期集束化治疗是指根据治疗指南在严重感染和感染性休克确诊后立即开始并在短期(如6~24 h)内必须迅速完成的治疗措施。将指南中的重要治疗措施组合在一起形成集束化治疗措施从而保证指南的落实。
一般认为早期集束化治疗应包括早期血清乳酸水平测定抗生素使用前留取病原学标本急诊在3 h内、ICU在1 h内开始广谱抗生素治疗如果有低血压或血乳酸>4 mmol/L立即给予液体复苏(20 ml/kg)如低血压不能纠正加用血管活性药物维持MAP&ge65 mmHg持续低血压或血乳酸>4 mmol/L液体复苏使中心静脉压(CVP)&ge8 mmHg中心静脉血氧饱和度(ScvO2)&ge70。
血流动力学监测和治疗是早期集束化治疗中最重要的组成部分早期集束化治疗强调时间紧迫性尽可能在1~2 h内放置中心静脉导管监测CVP和ScvO2开始积极液体复苏6 h内达到上述目标并通过监测和调整治疗维持血流动力学的稳定。
在努力实现血流动力学稳定的同时早期集束化治疗还包括:① 积极的血糖控制② 肾上腺皮质激素应用③ 机械通气病人平台压<30 cmH2O④ 有条件的医院可以使用活化蛋白C(APC)。
尽早达到集束化治疗目标可明显改善严重感染和感染性休克病人预后。 Rivers的研究显示6 h内实施并完成早期目标性血流动力学支持治疗可显著降低病死率。德国的一项单中心回顾性研究中30例感染性休克病人接受标准化治疗包括6 h EGDT、24 h内完成强化胰岛素治疗积极控制血糖小剂量肾上腺皮质激素和APC的应用与常规治疗对照组比较集束化治疗组医院病死率显著下降(27对53)。英国的一项前瞻性、双中心研究纳入101例严重感染和感染性休克病人在6 h内达到集束化治疗复苏目标组病死率为23而6 h内未达标组病死率为49即达标组医院病死率下降2倍。与24 h内未达标组比较24 h内达到复苏目标组病死率从50下降到29。因此尽早达到集束化治疗目标可显著降低严重感染和感染性休克病人病死率提示临床上积极推行集束化治疗有助于治疗指南的落实。
虽然不少研究显示采用集束化治疗可以明显降低严重感染和感染性休克病人病死率但现有研究表明临床医生对集束化治疗的依从性很低。最近一项前瞻性双中心观察研究表明6 h集束化治疗的依从性仅为52而24 h集束化治疗的依从性仅为30。德国Sepnet的研究显示临床医生对指南的认知性不够而且认知性与依从性之间存在很大差异。92的医生接受小潮气量通气但只有4的医生实施小潮气量通气而对乳酸监测、血糖控制、ScvO2监测的认知率在50左右实施率不超过20。强烈提示急需提高临床医生对指南的认知性和依从性才有可能最终改善严重感染和感染性休克病人的预后。
通过教育、培训、规范临床治疗可以提高临床医生对集束化治疗的认知性和依从性从而达到降低严重感染和感染性休克病死率的最终目标。最近研究显示与回顾性资料比较通过教育、培训、实施集束化治疗方案ICU医生对集束化治疗的依从性明显提高严重感染和感染性休克病死率明显下降。因此提高ICU医生对集束化治疗的认知性和依从性有助于治疗指南的落实对改善严重感染和感染性休克病人预后具有重要临床意义。
推荐意见21:在积极血流动力学监测和支持的同时还应达到严重感染和感染性休克其他的治疗目标。(C级)(全文完)